אישור על תצפית סטודנט לפסיכולוגיה

תאריך מילוי הטופס (חובה)

הננו מאשרים שסטודנטית לפסיכולוגיה י.תערוך תצפית בזמן אבחון של בננו/ בתנו: (חובה)

מספר זהות: (חובה)

תאריך לידה: (חובה)

הלומד.ת בבית ספר: (חובה)

בכיתה:

הורה 1- שם: (חובה)

חתימה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

מספר טלפון: (חובה)

שם הורה 2:

חתימה הורה 2:

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

מספר טלפון הורה 2:

במקרה בו ההורים גרושים/ פרודים נדרשת חתימת שני ההורים. ניתן לחתום על 2 טפסים נפרדים